처방전 대리수령 신청서

화상치료와 연구의 중심이 되는 병원

대리처방요건

아래 두가지 경우 중 하나에 해당할 경우 대리처방 가능

경우1

환자의 의식이 없는 경우

경우2

환자의 거동이 현저히 곤란하고같은 질환에 대하여 계속 진료를 받아오면서오랜 기간 같은 처방이 이루어지는 경우

  • * 사회적 거동이 현저히 곤란한 자 포함 (교정시설 수용자, 정신질환자, 치매노인)

  • * 다만, 처방 의료인의 의학적 판단에 따라 안전성을 인정하는 경우만 대리처방 가능하며, 의료인은 판단에 따라 대리처방을 거절 할 수 있음.

관련법령 (의료법 제17조의2제2항)

환자 또는 대리수령자가 아닌 사람이 처방전을 수령하는 등「의료법」제17조의2제2항을 위반하여 처방전을 수령하는 경우 같은 법 제90조에 따라 500만원 이하의 벌금에 처해질 수 있습니다.

대리처방이 가능한
대리수령자의 범위

  • 부모 및 자녀
  • 배우자 및 배우자의 부모(직계존속)
  • 형제ㆍ자매
  • 사위, 며느리(직계비속의 배우자)
  • 노인의료복지시설 종사자
  • 그 밖에 보건복지부 장관이 인정하는 사람(교정시설 직원, 장애인거주시설 종사자 등)

준비서류 안내

처방전 대리수령 신청서

  • 처방전 대리수령 신청서는 하단 다운로드 버튼을 클릭 후 다운받을 수 있습니다. 또한 처방전 대리수령 신청서에는 환자의 자필서명이 반드시 들어가야합니다.

환자와 보호자 등(대리수령자)의 신분증(사본도 가능)제시

  • 환자가 만 17세 미만으로 「주민등록법」제24조 제1항에 따른 주민등록증이 발급되지
    아니한 경우에는 제외

관계를 증명할 수 있는 서류 제시

  • 친족관계 : 가족관계증명서, 주민등록표 등본 등
  • 노인의료복지시설 종사자 : 재직증명서

환자 상태에 대한 확인서 제출(환자 또는 보호자 등 모두 작성 가능)

  • 확인서는 복지부, 대한의사협회, 대한병원협회 홈페이지를 통해 다운로드 받을 수 있습니다.

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